Schade melden

Uw gegevens

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Plaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

RijbewijsnummerOptioneel

Afgiftedatum rijbewijs

Uw auto

Merk en model

Kenteken

Over de schade

Is er een (bekende) tegenpartij betrokken?

Schade met bekende tegenpartij

Schade zonder (bekende) tegenpartij

Schade ontstaan op datum

Tijdstip

Plaats van ongeval

Met welke snelheid werd er gereden?

Oorzaak schade

Is er politie aanwezig geweest?

Ja

Nee

Is er sprake van letselschade?

Ja

Nee

Gebeurde het binnen de bebouwde kom?

Ja

Nee

Was er sprake van drankgebruik?

Ja

Nee

Plaats van de schade

Upload hier:

Uw ingevulde en door de 2 partijen ondertekende schadeformulier indien er sprake is van schade met een bekende tegenpartij.
Enkele detailfoto's van de schade.

Optioneel

Kies bestand(en)

Nog geen bestand geselecteerd

Beschadigde onderdelenOptioneel

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden